В департамент архитектуры
и градостроительства Администрации города

Заявитель:
__________________________________________
Ф.И.О.(фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц,
__________________________________________
почтовый адрес, контактный телефон, 
адрес электронной почты
__________________________________________
в лице
__________________________________________
Ф.И.О. (в случае действия по доверенности) действующего 
на основании
__________________________________________
наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия заявителя

Заявление 
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Сведение о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
Кадастровый номер земельного участка _________________________________________
Адрес земельного участка ______________________________________________
Работы по строительству (реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства проведены в соответствии с: разрешением на строительство (реконструкцию)/уведомление о соответствии параметров планируемого строительства/реконструкции (нужное подчеркнуть) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид строительных работ ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства ____________
___________________________________________________________________________
Площадь объекта до реконструкции ____________________________________________
Площадь объекта после реконструкции__________________________________________
Вид производственных работ (монтаж фундамента/возведение стен/возведение кровли)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основные материалы_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение (документы, прилагаемые заявителем к заявлению):

___________________________
(дата)	____________________________
(подпись, Ф.И.О.)