В департамент архитектуры
и градостроительства Администрации города

Заявитель:
               Иванов Иван Иванович               
Ф.И.О.(фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц,
628400, ХМАО–Югра, г. Сургут, ул. Ленина, д. 1, кв. 1
почтовый адрес, контактный телефон, 
адрес электронной почты
8922256655, hjsjkkjjk@mail.ru_______________
в лице
__________________________________________
Ф.И.О. (в случае действия по доверенности) действующего 
на основании
__________________________________________
наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия заявителя

Заявление 
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Сведение о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
______________ Иванов Иван Иванович                                                   
Кадастровый номер земельного участка 86:10:0101111:111________________________
Адрес земельного участка ХМАО–Югра, г. Сургут, ПСОК «Луч», улица 1, участок 1
Работы по строительству (реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства проведены в соответствии с: разрешением на строительство (реконструкцию)/уведомление о соответствии параметров планируемого строительства/реконструкции (нужное подчеркнуть) 01/2020 от 01.01.2020
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид строительных работ Монтаж фундамента, возведены стены и кровля               
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства ____________
___________________________________________________________________________
Площадь объекта до реконструкции ____________________________________________
Площадь объекта после реконструкции__________________________________________
Вид производственных работ (монтаж фундамента/возведение стен/возведение кровли)
Монтаж фундамента, возведены стены и кровля                                           
___________________________________________________________________________
Основные материалы: фундамент бетонный стены из пеномолистерола, крыша из металлочерепицы                                                                         
___________________________________________________________________________
Приложение (документы, прилагаемые заявителем к заявлению):

___________________________
(дата)	        Иванов И.И.                 
(подпись, Ф.И.О.)