В департамент архитектуры
и градостроительства Администрации города

Заявитель:
__________________________________________
Ф.И.О.(фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц,
__________________________________________
почтовый адрес, контактный телефон, 
адрес электронной почты
__________________________________________
в лице
__________________________________________
Ф.И.О. (в случае действия по доверенности) действующего 
на основании
__________________________________________
наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия заявителя

Заявление 
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Прошу исправить техническую ошибку в акте освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала:
___________________________________________________________________________
             (наименование объекта (этапа) капитального строительства)
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
             (адрес объекта капитального строительства)
кадастровый номер земельного участка:_________________________________________
Орган, выдавший акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала:
___________________________________________________________________________
                           (реквизиты (дата, номер документа)
___________________________________________________________________________
Характер технической ошибки:
___________________________________________________________________________

Необходимость исправления технической обусловлена следующими обстоятельствами:

___________________
(должность, организация)	___________________
(подпись)	___________________
(расшифровка подписи)	

«____» ________________ 20 ___ г.
М.П.