Начальнику управления потребительского рынка и защиты 
прав потребителей 
__Гавриковой Дарье Анатольевне_____
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя)
______________________________________________________________________
(наименование хозяйствующего субъекта
(Ф.И.О. (последнее - при наличии), 
индивидуальный предприниматель, 
юридическое лицо)
___________________________________
(ИНН)
______________________________________________________________________
контактные данные (тел., e-mail)

Заявление

Прошу Вас рассмотреть возможность заключения договора на размещение нестационарного торгового объекта на территории города Сургута без проведения аукциона________________________________________________________________,
(тип торгового объекта, площадь, специализация объекта)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фирменное наименование (название), сведения об организационно-правовой форме, место нахождения, почтовый адрес (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, сведения о месте жительства (для индивидуального предпринимателя, физического лица)
________________________________________________________________________
(реквизиты действующего договора на размещение нестационарного торгового объекта)

Заявляю об (о):
- соблюдении условий договора на размещение, в том числе отсутствии задолженности по оплате и пени по договору на размещение;
- отсутствии задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам перед бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату подачи заявления;
- отсутствии неоднократных (двух и более раз) нарушений правил продажи этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, совершенных                  в нестационарном торговом объекте за два года, предшествующих дате подачи хозяйствующим субъектом заявления, подтвержденных вступившим в законную силу постановлением (решением) судьи, суда, органа, должностного лица, вышестоящего должностного лица по делу об административном правонарушении (о привлечении к административной ответственности);
- отсутствии неоднократных (двух и более раз) нарушений Правил благоустройства территории города Сургута, утвержденных решением Думы города от 26.12.2017 № 206-VIДГ, подтвержденных вступившими в законную силу постановлениями административной комиссии города Сургута о назначении административного наказания.
Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

____________________
(дата)	_________________
(подпись)	_____________________
(инициалы, фамилия)