Приложение N 3

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 26 декабря 2008 г. N 782н

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08

СЕРИЯ __________ N ______

Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного,

взамен окончательного) (подчеркнуть)

серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

3. Смерть наступила: │1│ до начала родов, │2│ во время родов, │3│ после

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

родов, │4│ неизвестно

└─┘

4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____

6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего

(мертворожденного) ребенка:

республика, край, область _____________________ район _________________

город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________

┌─┐ ┌─┐

7. Местность: городская │1│, сельская │2│

└─┘ └─┘

8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________

┌─┐ ┌─┐

9. Пол: мальчик │1│, девочка │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1│, дома │2│, в другом

└─┘ └─┘

┌─┐

месте │3│

└─┘

------------------------------ линия отреза -------------------------------

┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐

│ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │

│ социального развития Российской │ │ Медицинская документация │

│ Федерации │ │ │

├─────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────┤

│ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106-2/у-08 │

│ организации │ │ Утверждена Приказом │

│ ___________________________________ │ │ Минздравсоцразвития России │

│ адрес _____________________________ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │

│ Код по ОКПО _______________________ │ │ │

│ Для врача, занимающегося частной │ │ │

│ практикой: │ │ │

│ номер лицензии на медицинскую │ │ │

│ деятельность ______________________ │ │ │

│ адрес _____________________________ │ │ │

└─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

СЕРИЯ _____________ N _____

Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.

окончательное, предварительное, взамен предварительного,

взамен окончательного (подчеркнуть)

серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __

┌─┐ ┌─┐

3. Смерть наступила: до начала родов │1│, во время родов │2│, после родов

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│3│, неизвестно │4│

└─┘ └─┘

Мать Ребенок (плод)

────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────

4. Фамилия, имя, отчество __________________│12. Фамилия ребенка (плода) __

____________________________________________│______________________________

┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│13. Место смерти

5. Дата рождения матери │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││ (мертворождения):

└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│ республика, край, область

число месяц год │ __________________________

│ район ___________________

6. Место постоянного жительства │ город (село) _____________

(регистрации): │ ┌─┐

республика, край, область _______________│14. Местность: городская │1│,

район ___________________________________│ └─┘

город (село) ____________________________│ ┌─┐

улица ____________________ дом __ кв. ___│ сельская │2│.

┌─┐ ┌─┐ │ └─┘

7. Местность: городская │1│, сельская │2│ │15. Смерть (мертворождение)

└─┘ └─┘ │ произошла(о):

8. Семейное положение: состоит в │ ┌─┐

┌─┐ │ в стационаре │1│,

зарегистрированном браке │1│, не состоит │ └─┘

└─┘ │ ┌─┐

┌─┐ │ дома │2│, в другом

в зарегистрированном браке │2│, │ └─┘

└─┘ │ ┌─┐ ┌─┐

┌─┐ │ месте │3│, неизвестно │4│.

неизвестно │3│ │ └─┘ └─┘

└─┘ │ ┌─┐

9. Образование: │16. Пол: мальчик │1│, девочка

┌─┐ │ └─┘

профессиональное: высшее │1│, неполное │ ┌─┐

└─┘ │ │2│

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ └─┘

высшее │2│, среднее │3│, начальное │4│; │17. Масса тела ребенка (плода)

└─┘ └─┘ └─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┐

┌─┐ │ при рождении │ │ │ │ │ г

общее: среднее (полное) │5│, основное │ └─┴─┴─┴─┘

└─┘ │18. Длина тела ребенка (плода)

┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┬─┐

│6│, начальное │7│; не имеет начального │ при рождении │ │ │ см

└─┘ └─┘ │ └─┴─┘

┌─┐ ┌─┐ │19. Мертворождение или

образования │8│; неизвестно │9│ │ живорождение произошло:

└─┘ └─┘ │ ┌─┬─┐

10. Занятость: была занята в экономике: │ при одноплодных │ │ │

руководители и специалисты высшего │ родах └─┴─┘

┌─┐ │ при многоплодных родах:

уровня квалификации │1│, прочие │ ┌─┬─┐

└─┘ │ которыми по счету │ │ │

┌─┐ │ └─┴─┘

специалисты │2│, квалифицированные │ число детей ┌─┬─┐

└─┘ │ родившихся (живыми │ │ │

┌─┐ │ и мертвыми) └─┴─┘

рабочие │3│, неквалифицированные │

└─┘ │

┌─┐ │

рабочие │4│, занятые на военной службе │

└─┘ │

┌─┐ │

│5│; не была занята в экономике: │

└─┘ │

┌─┐ ┌─┐ │

пенсионеры │6│, студенты и учащиеся │7│,│

└─┘ └─┘ │

работавшие в личном подсобном хозяйстве │

┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ │

│8│, безработные │9│, прочие │10│ │

└─┘ └─┘ └──┘ │

┌─┬─┐ │

11. Которые по счету роды │ │ │ │

└─┴─┘ │

Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10

а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

смерти │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

12. _______________________________________ _________ ___________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,

заполнившего Медицинское свидетельство отчество)

о перинатальной смерти)

13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________

от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,

фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________

14. Получатель ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному

(умершему ребенку))

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ___________________

(подпись)

------------------------------ линия отреза -------------------------------

20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не

┌─┐

считая мертворожденных) │ │

└─┘

┌─┐

21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания │1│, несчастного

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

случая │2│, убийства │3│, род смерти не установлен │4│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

22. Лицо, принимавшее роды: врач │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое │3│

└─┘ └─┘ └─┘

23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10

а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

смерти │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘.└─┘

24. Причины смерти установлены:

┌─┐

врачом, только удостоверившим смерть │1│, врачом-акушером-гинекологом,

└─┘

┌─┐

принимавшим роды │2│, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│3│, врачом-патологоанатомом │4│, судебно-медицинским экспертом │5│,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

акушеркой │6│, фельдшером │7│

└─┘ └─┘

┌─┐

на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской документации

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│2│, собственного предшествовавшего наблюдения │3│, вскрытия │4│.

└─┘ └─┘ └─┘

25. _______________________________________ _________ ___________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,

заполнившего Медицинское свидетельство отчество)

о перинатальной смерти)

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Печать

___________________________________________________________________________

26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность

заполнения медицинских свидетельств.

"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)

(Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 N 782н (ред. от 27.12.2011) "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти")